照顾文书书写_临床医学_医药卫生_专业材料。照顾文献是住院病历的一个人,包含:体温单、医嘱单、手术照顾记载单、照顾记载单、 入院评估、壮健培育、出院记载、翻身单等 病历紧急性: ① 病历举动第一手新闻材料,对医疗、保健、教学、科研、病院解决其着

  照顾文献是住院病历的一个人,包含:体温单、医嘱单、手术照顾记载单、照顾记载单、 入院评估、壮健培育、出院记载、翻身单等 病历紧急性: ① 病历举动第一手新闻材料,对医疗、保健、教学、科研、病院解决其着紧急效力 ② 是处理医疗缠绕、占定法令仔肩、医疗保障等事项的紧急依照 书写基础类型: 1. 客观、可靠、切实、实时、完全 2. 蓝黑墨水书写 3. 中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够利用外文 4. 遵循规则的实质书写,具名 要签全名,以明晰仔肩 如有带教学生,具名办法:教练姓名/学生姓名 5. 气量衡单元一律利用邦度同一规则的名称和法式 5. 文字工致、笔迹显露、外述切实、语句顺畅、标点确切。书写经过中呈现错字时,应该 用双(横)线划正在错字上,然后正在错字的右上角或旁边更改字,并讲明改正者的姓名和时 间 苛禁采用刮、粘、涂保护或除去本来的笔迹。 “保护”和“除去”正在法令上意味着隐秘了可靠 的实质 (一)体温单 为外样子记载,用于记载患者体温、脉搏、呼吸、血压、分泌量、体重、入院、 出院、转科、手术、归天等项目,通过体温单能明白患者苛重概略,非常紧急,是以放正在 病历的第一页 2.记载办法:人工记载 电脑记载 ? 眉栏填写:用蓝黑钢笔填写姓名、性别、年纪+岁、科别、入院日期、门诊号、住 院号、每页第一日填写年月日,其余 6 天只填写日,跨年填写年、月、日,跨月填 写月、日 ? 正在42℃—40℃之间纵式一字一格用红钢笔填写入院、转入(出) 、出院、归天 ——几点几分) ;手术不写韶华,竖破折号占两格 ? 手术天数:第一次手术和第二次手术的天数按规格央浼填写。第一次手术连接填写 10 天,如正在 10 天内又做手术,第一次手术数举动分母填写,如:正在术后 3 天行第 二次手术当天填写(2) 、1/4,2/5,连接写至末次手术第 10 天 。住院当天应记载:血压( mmHg) 、体重(kg)不行行走的写(平车或轮椅 );每周测 一次血压、体重(卧有患者填写卧床) 。然后遵循医嘱记载血压,手术当天记载一次 ? 相差量:遵循医嘱记载相差量,带引流管应每天记载引流量;记载相差量(记尿量) 的不绘小便次数 ? 大便:三天未大便者,应惩罚并利用符号记载 1/E ,大便失禁符号 * ? 血压书写:体温单上血压只记载一次,BID 的下昼的血压应记载正在照顾记载单上 ? 出院记载:出院当日遵循出院的韶华绘制当日的体温、脉搏和呼吸 ? 体温单的绘制: ? 旧例测试7am、3pm 体温 ? 新入院、转入、手术及体温进步 37.2℃应连测四次寻常后可改测每天二次 ? T 进步39℃应有降温符号,红铅笔画虚线℃应有复 试符号,红铅笔划小钩外现 ? 私行离院的 T 不连线℃线下用蓝铅写不升,T 不连线,并连测四次 T ? 危重患者 4h 测一次 T (二)医嘱单 医嘱是医师遵循病情为病人拟定的相闭种种搜检、调节、用药和照顾等全部的治 疗计划,由医务职员联合履行,护士正在履行医嘱时务必负责、苛刻核对、对有疑难的医嘱, 须待问、查清后方可履行 实质:包含日期、韶华、病人住院号、床号、姓名、照顾旧例、照顾级别、饮食、体位、 药物(名称、剂量、给药韶华及举措) 、种种搜检调节本领。医师正在所开医嘱之后签全名 2.医嘱的品种 恒久医嘱:有用韶华正在 24 小时以上者。正在医师写明停滞韶华后失效 停滞医嘱时,应把相应的服药、调节等项目正在闭联转抄单内用红笔从实质中央划杠刊出, 并讲明韶华。 ? 恒久医嘱单书写类型: ? 医嘱惩罚者、查对者签全名及韶华 ? 医嘱者正在同临时间内下众条医嘱,具名是正在第一行及终末一行,中央用双点外现 ? 停滞医嘱具名同前 ? 术前医嘱操纵红线截止;转出及出院也操纵红线 小时以内的医嘱 ? 偶尔医嘱单: ? 惩罚医嘱者正在查对者处具名,谁履行偶尔医嘱正在履行者处签全名及履行韶华 ? 偶尔医嘱应与输液单具名及韶华相符 ? 皮试签看皮试的韶华 ? 小夜班护士签术前通告禁饮食韶华 ? 转出不必画红线,出院医嘱操纵红线终止 ? 未履行的医嘱应正在医嘱后用红笔写(未用) ? 巨细便旧例具名请不要漏签 输液粘贴单类型央浼: ? 眉栏:操纵钢笔填写科别姓名及住院号输液单:支配侧空缺处应再用黑粗笔写显露 床号,要与输液单的床号类似,加床应写如 A01; ? 皮试操纵黑粗笔再写一次 ? 查对者具名:主班与调节班、主班与夜班、夜班与夜班之间,查对完医嘱后应实时 正在输液单查对处具名及韶华; ? 调节室输液单:应正在早上加药前查对后具名 ? 患者输液单: ? 由操作家正在静脉穿刺时输注第一袋液体后放正在患者处,签穿刺韶华、打钩及具名 ? 转换液体时签转换的韶华、打钩、签全名 ? 非常用药如白卵白等,输液单上要有患者或其家族具名 ? 欠费或拒绝履行的,应正在输液单上写明因为,并让患者或其家族具名,粘贴到粘贴 单上 调节室输液单: ? 第一步液体要有操作家签查对完药出调节室的韶华 ? 加药后要正在药物前打钩并具名 ? 输液单具名笔迹工致,用蓝圆珠油笔具名 ? 输液单粘贴应井然,按韶华上下陈设,实时换页粘贴,放入患者病历夹内 青霉素类药物要操作家和查对者双具名 ? 皮试讲明做和看的韶华,并具名,同时标明皮试的本质,正在输液单右上方再次标注, 实时正在偶尔医嘱单上讲明皮试本质并签看的韶华,如阳性,操纵红笔标注,并正在微 机患者新闻上标明皮试本质,实时填写阳性记载单 ? 偶尔输液单履行后实时正在偶尔医嘱上具名 ? 停用青霉素类或头孢类抗生素,实时消除皮试新闻 (三)照顾记载单 ? 照顾记载的效力:维持患者的便宜,类型照顾作为,为患者的诊断、调节、会诊提 供依照。维持医护职员,举动缠绕时举证的依照 通常患者照顾记载: 是指护士遵循医嘱和病情对通常患者住院光阴照顾经过的客观记载,实质包含:患 者姓名、科别、床号、住院号、页码、记载日期和韶华、病情窥探情形、照顾方法和效 果、护士具名等 ? 奈何确定利用何种照顾记载单:特级照顾的患者、一级照顾并有危重医嘱的患者, 用非常患者照顾记载单 ? 即下病危、病重通告、监护室患者,其余用通常患者照顾记载单 ? 照顾记载的书写频率奈何确定 频率应遵循医嘱和病情 ? 一级照顾:病情转变随时记载,起码每天次记载一次 ? 二级照顾:每周 2—3 次 ? 三级照顾及慢性病的患者:每周一次 央浼: (1)日期、韶华用阿拉伯数字外现,年和月日分两行书写;月日之间顿号相连 (2)实用于一级照顾以下的患者(包含一级照顾的非危重患者) (3)初度记载应正在患者入院 2 小时内落成,6Pm 至越日 8Am 入院的患者应由当班护士当 班落成 (4)记载实质应将窥探到的客观病情转变及所选取的照顾方法、后果依日期韶华顺次记载 下来 (5)术后照顾记载,手术后连接记载四次,直到性命体征平定,每次记载务必又 T、P、R、 BP 的情形。术后每班记载起码 1 次,遵循病情连接记载 3 天,病情转变时随时记载 (6)记载后护士实时签全名 (7)因病情转变,医师下达病危或病重医嘱,应实时用危重患者照顾记载单记载,终止一 般患者照顾记载 ? 通常患者照顾记载单的构成:入院评估,壮健培育记载单、住院经过记载,转科(转 出、转入)记载,出院记载 初度照顾记载书写央浼:新入院及转入的病人要记载入院办法、诊断及通常情形和 办理重心,应正在本班次内落成记载 ? 初度记载的实质及主意: ? 1、入院韶华、入院办法、诊断 ? 2、主诉不适症状 ? 3、性命体征 ? 4、照顾查体得回的阳性体征 ? 5、生计自理情形(包含十分情形或残疾) ? 6、照顾级别 7、医嘱饮食央浼 8、调节、照顾方法奉行情形及后果 9、紧急的见知项目、后果 照顾记载类型样例 1 2、4 5:30pm 于 5:10 平车推入病房,诊断为“冠心病、高血压 3 级(极高告急组) 、心性能Ⅲ 级” 。右手背有一静脉留置针为急诊带入,处于急诊带入静滴 5%GS250ml、硝普钠 30mg, 30ug/min 输液中, 液体余 200ml。 自诉 “喘, 呼吸辛苦, 不行平卧。 ” T36.0℃, P110 次分,R30 次/分,Bp200/110mmHg。口唇发绀,双下肢轻度指压痕。 Ι 级护 理,低盐低脂饮食,吸氧 4L/min,取半卧位,心电监护示:窦律,心率 110 次/分。 硝普钠调至 50ug/min。行心电图搜检,采血标本急检肾功。见知卧床暂停,正在床上 进食、洗漱、排二便,体位改换不宜过大,操纵硝普钠闭联常识,患者及家族外现 明白 ? 初度记载中奈何书写现病史 规矩为现病史与病情兴盛有势必相干的写,没有则不写。如:药物中毒的患者,经 急诊洗胃后入院;心梗患者经急诊心肺苏醒后入院;肠梗阻病人,1 月前正在某病院 做阑尾切除术,呕血病人正在家呕几次,量众少 ? 住院经过照顾记载: ? 针对初度记载中患者壮健题目的病情窥探、调节、照顾方法及后果 ? 病情转变时患者的主诉,产生转变的性命体征,照顾查体得回的阳性体征,针对病 情转变选取的调节、照顾方法及后果 ? 紧急的壮健培育实质、后果 照顾方法 护士独立操作的:赐与的卧位、皮肤照顾、口腔照顾、会阴照顾等 履行医嘱的:遵循医嘱所履行的照顾、调节方法 协作的方法:气管切开、心肺苏醒、换药等 后果:患者承受调节或照顾后的反响结果,苛重针对患者的壮健题目选取方法后的 后果窥探,记载应是客观评议,忌用主观判定说话刻画调节、照顾后果。操纵患者 的自我感应的转变、性命体征的数据、窥探到的症状、体征的实质形态 壮健培育: ? 旧例的宣教,不记载全部实质,只写宣教的项目 ? 对有担心全身分的患者举办培育引导应记载 对非常搜检、手术、非常调节、照顾方法、用药记载“举办见知” ? 非常宣教项目需记载宣教对象及患者或家族对所宣教的项目独揽情形 非常见知项目需让患者或家族复述、演示,明白患者和家族已独揽的情形并记载, 如不行独揽要实时与闭联职员响应并记载 ? 逐日均要举办的照顾窥探项目、韶华性的照顾操作 如病情安闲,可每班正在接班前总结性书写照顾的频次、后果。 如:需 2 小时翻身,不必每 2 小时记一次,接班前记载日间协助患者 每 2 小时转换体位,推拿受压部位,窥探患者皮肤完全,无红肿 ? 引流管:日间每 2 小时挤压引流管一次,日间共引出血性液体 100ml 手术患者照顾记载的实质 1、几点回病房 2、用的什么麻醉办法,做的什么手术 ? ? ? ? 3、回病房后的情形:是否苏醒、性命体征、暗语敷料有无渗透,引流条、量、色,输 液情形有几组、什么药、余量 4、苏醒韶华、痛楚情形、利用镇痛药情形、剂量、后果 5、患者自述的感应 6、越日手术者应记载术前预备,在线购彩用药及睡眠情形等 手术照顾记载样例 ? 正在全麻下行 “右肺上叶切除术” , 13: 00 返回病房, 带回一组液体 5%GS 余量 300ml 40gtt/min 静滴。全麻未苏醒,取去枕平卧位,头方向一侧,特级照顾,禁食水,吸 氧 3L/min,心电监护示:窦性心律,Spo299%,暗语敷料固定优异,无渗透,胸带 包扎完全无零落, 术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出, 水柱振动正在 0 至-20cmH2O 之间,引流管界限皮肤无皮下气肿,咳嗽及深呼吸时有 3—4 个气泡溢出 转入照顾记载实质 ? 同初度照顾记载实质 样例: 11、1 1 pm 于 12:45 由消化内科转入,平车推入病房,诊断为“肝硬化、上消化道出血。 ”于 双道输液中,善宁组液体余 200ml,8gtt/min,林格组 500ml 60gtt/min。自诉心慌、 无力。精神萎糜,面无人色,特护,禁食水,吸氧 2L/min。见知绝对卧床暂停,安 慰不要危险,已明白 转出照顾记载 患者转出时的通常情形:性命体征、认识、营谋、皮肤、阳性体征,病人主诉不 适症状(头迷、头痛、恶心) ,患者正正在举办调节的照顾方法:心电监护、血氧监 护、吸氧、蛰伏调节,将转入的科室名称 ? 转出照顾记载样例 1 9、20 1pm T36 ℃,P86 次/分,R20 次/分,Bp120/80mmHg。言语流 利,手脚肌力Ⅴ 级,周身皮肤完全。心电监护示:心率 86 次/分,律不齐,房颤。 自诉: “心慌、胸闷。 ”长嘱输液已中断,于 3L/min 吸氧中。遵医嘱转往心内科, 率领氧气袋,护送赶赴 转出照顾记载样例 2 1、11 1pm T36 ℃,P86 次/分,R20 次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内排泄,患者昏睡, 留置尿管畅达,留置胃管畅达,患者日内排尿 370ml。滴流已中断 ? 出院照顾记载书写的实质及主意 讲明:预定出院,出院引导的紧急实质应记载,非常用药、需出院后连接举办的治 疗及照顾方法的引导应予记载。 ? 出院照顾记载样例 5、11 10am 预定昭质出院,引导家庭自备氧气的操纵留神事项,引导室内锤炼,床边营谋预防 摔倒等暮年照顾常识,患者及家族外现明白 ? 照顾记载央浼提示: ? 私行离院、外出搜检者要实时记载外出韶华和返回韶华 ? 患者体温进步 37.5℃,每班都要记载直到体温寻常为止,并写明奈何惩罚及结果 ? 一级照顾患者要记载心思转变,输液情形,病情窥探,皮肤,照顾(如翻身) ,术后 引导饮食、性能锤炼等 ? 照顾记载央浼提示: 遵循医嘱举办的调节,如打止痛药、发热患者物理降温、便秘患者操纵开塞露等一 定要记载,并要评议并记载惩罚后的结果 ? 患者拒绝调节或照顾,不听从照顾职员奉劝利用告急品(如热水袋) ,正在记载上要写 明,并见知医师,患者及家族必要具名 奈何减轻照顾记载书写包袱 ⒈ 逐日均要举办的照顾窥探项目 ⒉ 韶华性的照顾操作 ⒊ 针对前次记载中存正在壮健题目的连接调节、照顾方法及后果 ⒋ 患者不适主诉、前次记载中不适主诉的转归 ⒌ 产生转变的性命体征、照顾查体的阳性体征 ⒍ 针对病情转变或必要选取的调节、照顾方法及后果 ⒎ 针对患者现有题目的壮健培育、见知的苛重实质 ⒏ 合理利用法令、原则给与的改正办法 书写照顾记载要有连接性 危重患者照顾记载: 是指护士遵循医嘱和病情对危重患者住院光阴照顾经过的客观记载。 危重患者照顾 记载应该遵循相应专科的照顾特色书写 实质包含:患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记载日期和韶华、相差液量、体温、脉 搏、呼吸、血压等病情窥探、照顾方法和后果、护士具名等。 记载韶华应全部到分钟 央浼: (1)医师开出病危、病重医嘱后,护士应实时用“危重患者照顾记载单”举办危重患者照顾 记载 (2)周密切实记载性命体征,记载韶华全部到小时、分钟,病情转变随时记载。病危者体 温无非常转变时每天起码要有 4 次记载,非常情形推广记载次数 (3)切实记载相差量,入量记实入量,包含:食品的含水量、每次饮入水量、液体、血液 相当令间的输入量;出量包含:尿量、吐逆量、痰液量、大便、出血量、种种引流液量。 并将其颜色、本质记载于病情栏内。日间小结、24 小时总结用红墨水笔双线)病情窥探情形、照顾方法和后果 应客观记载患者 24 小时内病情窥探情 况、照顾方法和后果。要点超越、简明简单、有连贯性。手术患者还要点记载麻醉办法、 手术名称、患者返回病室时的情景、伤口、引流情形等 (四)手术照顾记载 指巡行护士敌手术患者术中照顾情形及所用的东西、敷料的记载,应该正在手术中断后即时 落成。实质包含患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中照顾情形、所用种种东西 和敷料数目的盘点查对、巡行护士和东西护士具名等 (五)其他照顾文献 性命征记载单、相差量记载单、翻身单、巡视单、入院评估、出院记载、壮健培育记载 单等 住院病历的 保管和解决 1、患者入院后,全面创办的医疗文献有护士按规则顺次陈设好,置病历夹内保管 2、出院后,医护职员应实时将全面的医疗文献填写并搜检完毕,有护士按规则排 列顺次清理好,作发端的装订,待病案室使命职员上门接受,适当解决和留存 ? 3、住院光阴,护士应遵循“病历书写类型和留存轨制”及“维持性医疗轨制” ① 病历要适当留存,非本院医务职员不得进入办公室翻阅病历 ② 本院医务职员除了教学医疗使命外,不许可到他科查阅病历 ③ 未经医务科赞同,院外任何单元和小我不得调借和摘抄病历材料。法令陷坑、医疗保障 要考查病历,亦须经医务科赞同 ④ 患者若必要复印病历材料,由科室元首遵循患者的央浼以及《医疗变乱惩罚 条例》规则能供给患者复印病历材料的畛域,向医务科提出申请核准,指定职员将病历送 到指定地方复印